___________________________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

_______________________________ _______________________________

(место составления акта) (дата составления акта)

___________________________________________________________________________________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

___________________________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

№___________

По адресу/адресам: _______________________________________________________________.

(место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________________.

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ______________________________________________ проверка в отношении:

(внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) гражданина)

Дата и время проведения проверки:__________________________________________________.

Общая продолжительность проверки: _______________________________________________.

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________________.

(наименование органа муниципального контроля)

С копией _______________________________________________________________________ (приказ/распоряжение руководителя (заместителя руководителя) органа муниципального контроля)

о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________________.

(фамилия, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

___________________________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _____________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) гражданина, уполномоченного представителя гражданина, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

___________________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):_______________________________.

нарушений не выявлено ________________________________________________________.

Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) гражданина или уполномоченного представителя гражданина)

«____»_______________20____г.

____________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)